乳房リニアックグラフィのCLD・MHD｜肺と心臓を読む測り方とセットアップ修正パターン
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乳房リニアックグラフィのCLD・MHD｜照射野の後縁で肺と心臓を読む測り方とセットアップ修正の型
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リニアックグラフィで何を見るか
照射野の形は合っているのに「肺が深い」と言われたLINAに、ラッコ先輩が対話形式で照合画像の読み方を伝えます。
乳房の接線照射のリニアックグラフィって、何を見ればいいんですか？照射野の形は合ってるのに「肺が深い」って言われて……。
接線照射で見るのは、照射野の後縁（深部側の縁）と胸壁の関係。そこに入り込んだ肺と心臓の量を1本の距離で表したのがCLDとMHDなんだ。まずは断面で位置関係をつかもう。
リニアックグラフィは、治療ビーム（MV）で撮像し（EPID）、照射野と周辺臓器の位置を計画のDRRと比べて確かめる画像です[5]。接線照射は胸壁に沿って斜め2方向から照射するため、照射野の後縁と胸壁の位置関係が肺と心臓の線量を左右します。
CLD：照射される肺を1つの数字で
CLD（Central Lung Distance：中央肺距離）は、照射野の中心軸の高さで、照射野の後縁から胸壁の内側の縁（肺との境界）までを垂直に測った距離です[1]。
| CLD | 照射される同側肺の割合（目安） |
|---|---|
| 1.5 cm | 約6% |
| 2.5 cm | 約16% |
| 3.5 cm | 約26% |
Bornstein 1990（40例）。CLDは単純な計測値の中で最も良い予測因子で（r²=0.799）、90%予測区間の幅は平均±7.1%でした[1]。
1cmで10%も変わるんですね！線量でいうとどうなりますか？
Kong 2002では、従来型の接線照射で、同側肺の平均線量（Gy）はCLD（cm）のおよそ4倍、20Gy以上かかる肺の体積（%）はおよそ10倍という関係が出ているよ。画像上の数mm〜1cmのずれを「形は合ってるから」で流しちゃいけないんだ。
照射される肺の量は治療計画の段階で決まっていて、照合はその値が毎日守られているかを画像で確かめる作業です[2]。似た指標にMLD（Maximum Lung Distance：照射野全体で最大となる距離）もあります。予測力はほぼ同じ（r²=0.784）ですが[1]、測る位置が一定しにくいため、日常の確認ではCLDが使いやすい指標です。
MHD：左乳房で心臓を読む
MHD（Maximum Heart Distance：最大心臓距離）は、照射野の後縁から、照射野に入った心臓の影の輪郭までを垂直に測り、最も大きくなる距離です。主に左乳房で問題になります。
MHDが0なら、心臓は照射野に入っていないってことですか？
そう。深吸気での息止め照射（DIBH）だと胸壁が前に出て心臓が離れるから、MHDは小さくなる。逆に息止めが浅いとMHDが大きくなるから、胸壁の位置とMHDを見れば息止めが再現できているかも確かめられるんだ。
照射中のポータル画像で息止めを連続して確かめる方法も報告されています[4]。心臓への線量を減らす考え方は、心臓を狙う定位照射の標的設計ともつながります。
現場での測り方6ステップ
照合画像の撮影や画像誘導の点数の考え方は放射線治療の診療報酬ガイドで整理しています。
| 所見 | 考えられる原因 | 対処 |
|---|---|---|
| CLDが計画より大きい（肺が深く入る） | 体幹の回旋・傾き、腕の挙上角度の違い、ブレストボードの設定違い | 原因を直して再セットアップ・再撮像 |
| CLDが計画より小さい（胸壁側が浅い） | 反対方向の回旋、体の前方へのずれ | 標的の深部が照射野から外れるおそれ。再セットアップ・再撮像 |
| MHDが大きい（左乳房） | 息止めが浅い（DIBH）、体幹の回旋 | 息止めの再指導・再撮像。改善しなければ報告 |
| フラッシュ不足 | 乳房の位置ずれ・腫れ | 乳房が照射野から外れるおそれ。報告 |
- 形だけを見ない：照射野の形が合っていても、肺・胸壁の含まれ方が違うことがある
- 測る高さをそろえる：中心軸以外の高さで測ったCLDを計画値と比べない
- 補正だけで済ませない：原因を分析せず毎回の補正で終えると、同じずれを毎日つくり直すことになる
画像から読むセットアップ修正の型
浅い・深いだけじゃなくて、猫背とか腕の位置のずれも画像から分かるんですか？論文に書いてあったりします？
CLDが日によってどれだけ動くか、腕の固定具やボードの角度でずれ方がどう変わるかを測った論文はたくさんあるよ。でも「この見え方なら猫背」という対応表そのものを確かめた論文は、調べた範囲では見つからなかった。だから下の表は照射野の形から考えた読み方の型として使って、原因は必ず患者さんの体位で確かめるんだ。
原因を絞るコツは、胸壁の線の「どこが」「どちら向きに」変わったかを見ることです。中心軸のCLDに加えて、照射野の頭側の端と尾側の端でも後縁から胸壁の内側の縁までの距離（肺の写り込みの幅）を計画画像と比べ、胸壁の線と後縁が平行か、皮膚側（フラッシュ）が変わっていないかを確かめます。
| 型 | 画像での見え方 | 疑う原因 | 確認と修正 |
|---|---|---|---|
| ① 全体が深い／浅い | 頭側から尾側まで、肺の写り込みの幅がほぼ同じ量だけ増減する。胸壁の線は後縁とほぼ平行のまま | 体の前後・左右への平行移動、長軸まわりの回旋（ロール）、ボードの高さ | 左右の側方マークと正中マークの高さを見直し、肩と骨盤の向きをそろえる。寝台の移動で直すか体位を取り直すかは施設の手順に従う |
| ② 頭側と尾側で違う | 胸壁の線が後縁に対して傾く。片方の端だけ肺の写り込みが深い | 猫背・反り（ピッチ）、ボードの上で体が足側へずり落ちた、側屈 | 頭の位置・あごの上げ方・お尻の位置をボードの目盛りで計画時と合わせる。正中マークが頭尾方向に一直線かを見る |
| ③ 頭側だけ違う | 頭側の胸壁・腋窩の軟部組織・上腕骨頭の写り方が変わる。中心軸から尾側はほぼ計画どおり | 腕の挙上角度、肘の高さ、肩の高さの左右差、グリップを握る位置 | 腕の固定具の目盛り、肘の位置、肩の力が抜けているかを計画時の写真と照合する |
| ④ 胸壁は同じで皮膚側だけ違う | 胸壁の線（CLDを含む）は計画どおりだが、乳房の輪郭が照射野の前方の縁に近づく、またははみ出す | 乳房の腫れ（術後のむくみ・漿液腫）、体重の変化 | 体位の問題ではない。医師・物理担当へ報告する（計画の見直し対象になりうる） |
| ⑤ 左乳房でMHDだけ大きい | 胸壁が計画より後ろにあり、心臓の影が大きく入る | 息止めが浅い（DIBH） | 息止めの練習と声かけを見直して再撮像。改善しなければ報告 |
論文で分かっていること
- CLDは日によって動き、照射中はほとんど動かない：8例・1,709枚では、照射中のCLDの変動は最大0.25cmで、日ごとの変動のほうが大きかった[6]。照射中は約1mm、日ごとは約2mm（1SD）という報告もある[7]
- まれに大きくずれる日がある：20例の前向き研究では変動の多くが3mm以下（1SD）だったが、最大22.9mmのずれも見られた[8]。13例の研究では、95%の症例で標的を覆うのにCLD方向で7.70mmのマージンが必要とされた[9]
- 腕の位置は直す必要がよく出る：リンパ節領域を含む113例では、画像をもとに腕の位置を直す必要が少なくとも1回あった患者が約6割で、固定具の種類でも骨の位置のずれ方が変わった[10]
- 体格・乳房の大きさ・ボードの角度でずれ方が変わる：大きい乳房ではCLDのばらつきが大きく[11]、傾斜0°のボードではBMIと後方向の誤差が強く相関した[12]
- 回旋、とくにピッチ方向は線量に効く：80例の計画で回旋を再現した研究では、1軸だけの回旋ではピッチ方向が線量のずれを起こしやすかった[13]。左乳房のDIBHでは1°以上の回旋で心臓とLADの線量が増えるため、1°以上の補正が勧められている[14]
- 照射野を体に合わせない：31例・510枚の解析では、技師が皮膚のマークに合わせようとして照射野の大きさや角度を少しずつ変えていたことが、ばらつきの原因になっていた[15]。直すのは照射野ではなく体の位置で、計画を変える判断は医師・物理担当が行う
頭側だけずれていたら、まず腕を見ればいいんですね。
そう。中心軸のCLDだけ見て「合ってる」で終わると、③の型は見逃しやすい。上の端と下の端もひと目見るクセをつけよう。3Dの位置合わせが中心の施設でも、この型は役に立つよ。
IGRTの幾何学的な不確かさの考え方は、IGRTと動きの管理の論文ピックでも取り上げています。
直すか、様子を見るか：系統誤差と偶然誤差
ずれを見つけたら、毎回同じ向きに出るずれ（系統誤差）と、日によって向きが変わるずれ（偶然誤差）を分けて考えます。
| 状況 | 考え方 | 対応 |
|---|---|---|
| 同じ向きのずれが続く | 系統誤差を疑う。毎回の補正だけでは、同じずれを毎日つくり直しているのと同じ | 計画時の写真、固定具の設定値、マークの位置を見直す。マークの描き直しは医師・上級者と相談する |
| 1回だけ大きくずれた | 偶然誤差の可能性。その日の体位の取り方の問題が多い | 体位を取り直して再撮像。次回も同じ所を確かめる |
| 許容を大きく超える／原因が分からない | 体位では説明できない変化（腫れ・体重変化）も考える | 照射の前に上級者・医師へ報告する |
- 系統誤差の部分だけを補正する：20例・2,200枚超のEPID画像を使った研究では、CLDのずれのうち系統誤差とみられる部分だけを補正する手順を検討し、その施設の条件では「2SDを超えたら補正、補正なしで続ける測定は最大2回まで」が労力と精度の釣り合いが良かった[16]
- 初回だけで安心しない：初回の照合画像は約9割の場合でその後の毎日のセットアップを代表していた[17]。裏を返せば約1割は代表していない
- 他施設の数字をそのまま許容値にしない：乳房の偶然誤差は報告によって1.7〜14.4mm（1SD）と幅が大きい[18]。自施設で測って基準を作る
許容値や補正ルールは施設の品質管理の一部です。AAPM TGレポートのような一次資料で考え方をそろえておくと、医師・物理担当と話が早くなります。照合の手間は人員配置にも直結するので、放射線治療の経営戦略もあわせて読んでください。
毎回ちょっとずつ直していたら、系統誤差に気づけないんですね。
そのとおり。直した量を記録しておけば「毎回同じ向きに5mm」みたいな傾向が見えてくる。そこまで来たら、原因は体位の取り方か計画時の状態のほうにあるんだ。寡分割照射で回数が少ないほど1回のずれの重みは大きいから、初回からていねいに見ておきたいね。
注意点と限界、よくある質問
- CLD・MHDは2次元の代用指標：CTで線量を計算する現在でも、治療時の画像で計画どおりかを素早く判断するのに役立つ
- 数値の関係は従来型の接線照射のもの：内側に照射野を追加する方法ではCLD・MHDと線量の関係が見られなくなった[2]。IMRT・VMATなど多方向の照射にはそのまま当てはめない
- CLDの許容差は論文で決まっていない：医師・物理担当と施設基準として決める
Q1 CLDは内側と外側、どちらの画像で測ればいいですか？
計画値を記録したのと同じ門・同じ高さで毎回測ることが大切です。2つの接線は後縁がそろうように組むので近い値になることが多いですが、比べる条件がそろっていないとずれを読み違えます。
Q2 CLDの許容値は何mmですか？
決まった値はありません。13例の研究で95%の症例を覆うのにCLD方向で7.70mmのマージンが必要とされた報告などは参考になりますが[9]、固定具・画像の条件・照射法で変わります。医師・物理担当と施設基準として決めます。
Q3 CBCTや体表面画像があれば、リニアックグラフィは要りませんか？
3D画像や体表面画像誘導（SGRT）でも位置や回旋は確かめられます。ただ、接線照射では照射野と胸壁・肺の関係をそのまま見られるのがMV画像の強みです。どの画像をいつ撮るかは施設の手順に従います。
Q4 右乳房でもMHDを見ますか？
右乳房では心臓が照射野に入りにくいため、主に見るのはCLDです。体格や胸郭の形によっては入ることもあるので、計画DRRで心臓の影がないかは確かめておきます。
Q5 猫背の患者さんが、どうしても計画時と同じ姿勢にならないときは？
無理に合わせ続けず、上級者・医師に相談します。姿勢が大きく違うまま照射を続けるより、固定具の調整や計画の見直しを検討するほうが安全です。
本記事のまとめ
- CLD：中心軸の高さで、照射野の後縁から胸壁の内側の縁までの距離。照射される肺の量の目安
- MHD：照射野に入った心臓の影の最大の距離。左乳房の心臓線量の目安
- 1cmの重み：CLD 1cmで肺はおよそ10%、MHD 1cmで平均心臓線量は平均2.9%増える
- 同じ位置・実寸で比べる：計画DRRの値と比べ、ずれたら原因（回旋・腕・息止め）を直して再撮像
- 胸壁の線のどこが変わったか：全体なら平行移動・回旋、頭尾で傾けば猫背・反り、頭側だけなら腕
参考文献
- ［1］Bornstein BA, et al. Can simulation measurements be used to predict the irradiated lung volume in the tangential fields in patients treated for breast cancer? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;18(1):181-187. PubMed
- ［2］Kong FM, et al. The impact of central lung distance, maximal heart distance, and radiation technique on the volumetric dose of the lung and heart for intact breast radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;54(3):963-971. PubMed
- ［3］Taylor CW, et al. Estimating cardiac exposure from breast cancer radiotherapy in clinical practice. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73(4):1061-1068. PubMed
- ［4］Doebrich M, et al. Continuous breath-hold assessment during breast radiotherapy using portal imaging. Phys Imaging Radiat Oncol. 2018;5:64-68. PMC
- ［5］佐藤洋, 飯沼一浩. 頸部，乳房と肺野におけるCRリニアックグラフィの処理条件の検討. 日放腫会誌. 2006;18:83-90. J-STAGE
- ［6］Smith RP, et al. Analysis of interfraction and intrafraction variation during tangential breast irradiation with an electronic portal imaging device. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62(2):373-378. PubMed
- ［7］van Tienhoven G, et al. Accuracy in tangential breast treatment set-up: a portal imaging study. Radiother Oncol. 1991;22(4):317-322. PubMed
- ［8］Lirette A, et al. The role of electronic portal imaging in tangential breast irradiation: a prospective study. Radiother Oncol. 1995;37(3):241-245. PubMed
- ［9］Fein DA, et al. Intra- and interfractional reproducibility of tangential breast fields: a prospective on-line portal imaging study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996;34(3):733-740. PubMed
- ［10］Kapanen M, et al. Residual position errors of lymph node surrogates in breast cancer adjuvant radiotherapy: comparison of two arm fixation devices and the effect of arm position correction. Med Dosim. 2016;41(1):47-52. PubMed
- ［11］Raza W, et al. Comparison of set-up errors by breast size on wing board by portal imaging. Rep Pract Oncol Radiother. 2016;21(5):447-452. PubMed
- ［12］Costin IC, Marcu LG. Impact of immobilization system angle, body mass index and breast size on breast radiotherapy accuracy using EPID-only setup. Heliyon. 2025;11(3):e42176. PubMed
- ［13］Liu D, et al. The dosimetric and radiobiological effects of rotational errors in breast cancer radiotherapy. J Appl Clin Med Phys. 2025;26(10):e70303. PubMed
- ［14］Heikkilä A, et al. Dosimetric effect of rotational setup errors in volumetric modulated arc therapy and field-in-field treatment of left-sided breast cancer. Phys Med. 2024;117:103203. PubMed
- ［15］Creutzberg CL, et al. Quality assurance using portal imaging: the accuracy of patient positioning in irradiation of breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993;25(3):529-539. PubMed
- ［16］Pouliot J, Lirette A. Verification and correction of setup deviations in tangential breast irradiation using EPID: gain versus workload. Med Phys. 1996;23(8):1393-1398. PubMed
- ［17］McGee KP, et al. The value of setup portal films as an estimate of a patient’s position throughout fractionated tangential breast irradiation: an on-line study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37(1):223-228. PubMed
- ［18］Hurkmans CW, et al. Set-up verification using portal imaging; review of current clinical practice. Radiother Oncol. 2001;58(2):105-120. PubMed
確認日：2026年11月7日。各論文の数値はPubMedの抄録で照合しています。図はすべて説明用の模式図です。
