治療技師が心電図に出会う場面

診断を下すのは医師です。それでも治療室では、患者さんのいちばん近くで、毎日同じ時間に様子を見ているのが私たち治療技師です。

治療技師のための覚え方｜「速さ・幅・そろい」の3問

照射中のモニターで、波形の細かい名前を当てる必要はありません。私たちが判断するのは「このまま照射を続けてよいか、止めて人を呼ぶか」です。そのために、次の3つの質問を順番に当てていきます。

P・QRS・Tは、電気がどこを通ったかの記録

心臓が規則正しく縮むのは、電気の配線（刺激伝導系）があるからです。右心房の洞結節が電気を出し、房室結節で少し間をおいてから、ヒス束・右脚と左脚・プルキンエ線維を通って心室全体へ一気に広がります。洞結節から始まる正常なリズムを洞調律と呼び、成人ではおおむね1分間に60〜100回です。

いちばん大事なのはQRS波の幅です。日本循環器学会と日本不整脈心電学会のガイドラインは、QRS幅120 ms未満を幅の狭いQRS（narrow QRS）としています^[3]。電気が正規の配線を通れば心室は一気に興奮するのでQRSは細くなり、心室の筋肉から勝手に出た興奮は筋肉をゆっくり伝わるので太くなります。ESCのガイドラインも、心室期外収縮のQRSは「ふつう120 ms以上」と書いています^[1]。脚ブロックやペースメーカのペーシングでもQRSは太くなるので、「太い＝必ず心室から」とは言い切れません^[6]。

記録紙のマス目と心拍数｜300・150・100・75・60・50

心電図の記録紙は、標準の速さ（毎秒25 mm）で流れると、小さいマス1つ（1 mm）が0.04秒、大きいマス1つ（5 mm）が0.2秒になります。縦は10 mmで1 mVが標準です。12誘導心電図の記録のしかたは、米国心臓協会（AHA）などの勧告で標準化されています^[5]。

心拍数は、R波とR波の間にある大きいマスの数で300を割ると出ます。大きいマス1つが0.2秒なので、1分（60秒）÷0.2秒＝300、という計算です。「サンビャク・ヒャクゴジュウ・ヒャク・ナナジュウゴ・ロクジュウ・ゴジュウ」と口で唱えて覚えておくと、R波から次のR波まで大きいマスを数えるだけで速さが出せます。

この方法は、RR間隔がそろっているときにしか使えません。期外収縮が混ざったり、心房細動のように間隔がばらばらだったりすると、どの2拍を選ぶかで答えが変わります。そういうときは10秒間に入っているQRS波の数を6倍します。たとえば10秒に13個なら78回/分です。

4つのリズムを見分ける｜期外収縮・VT・VF

心室から出る不整脈は、出方の頻度と続く長さで呼び名が変わります。まずは4つのリズムを並べて見比べてください。

VTの多くは、心筋梗塞や心筋症でできた瘢痕の縁を電気がぐるぐる回り続けるリエントリーで起こります。回路を1周するたびに心室全体が興奮するので、速く規則的で、形のそろった太いQRSが続きます^[1]。VTが止まらない患者さんに体の外から放射線を当てる治療（STAR）も研究されていて、心電同期CTで標的を描くこの治療は心臓CTで不整脈を撃つ｜VT定位放射線治療（STAR）の標的設計で詳しく扱っています。国内では2024年2月時点で未承認の治療です^[4][8]。

ペースメーカの波形｜細い縦線（スパイク）のあとに太いQRS

治療室でいちばん出会うのは、実はペースメーカの波形です。ペースメーカが心室を刺激すると、心電図には細い縦線（ペーシングスパイク）が入り、そのすぐあとに太いQRSが続きます。電気が刺激伝導系ではなく心筋を伝わるので、ペーシングのQRSは太くなるのがふつうです。

照射中に気をつけたいのは、この規則正しさが崩れることです。ガイドラインは、放射線によってデバイスがリセットされてバックアップの設定に変わったり、照射中だけ雑音を拾って（オーバーセンシング）ペーシングが止まったりする動作異常を挙げています^[11]。リセットのときのバックアップの設定値をあらかじめメーカーなどから集めておけば、照射中の脈がその値に変わったことに気づけて、早く見つけることにつながる、とも書かれています^[11]。

デバイス装着患者の放射線治療｜JASTRO/JCSガイドラインの要点

ペースメーカやICDなどの植込み型心臓電気デバイス（CIEDs）を持つ患者さんの照射には、日本放射線腫瘍学会（JASTRO）と日本循環器学会（JCS）が共同で作ったガイドライン（2019年10月10日承認）があります^[11]。2010年のJASTROのガイドラインを、両学会で見直して改訂したものです。英語版も公開されています^[12]。2026年10月末時点でJASTROの公認ガイドラインの一覧に載っているのはこの版です。

なぜデバイスが誤作動するのか

ガイドラインは、これまで報告された動作異常の主な原因を二次中性子と考えています。二次中性子は10 MV以上のX線や、陽子線・炭素線で発生し、線量が低くても確率的に誤作動が起きうるので注意が要ります。6 MV以下のX線や小線源では二次中性子は原理的に発生しませんが、過電流による誤作動は起こりえて、線量率の高いFFFビームで顕著になる可能性があるとしています^[11]。

デバイスの耐容線量ははっきり決まっていません。2018年8月時点のメーカーの線量限度は多くが1〜5 Gyですが、少ない線量でも安全とは限らないこと、メーカー・機種・ICD機能の有無で限度が違うこと、多くのメーカーが本体に直接線を当てないことを前提にしていることに注意するよう求めています^[11]。重い誤作動はまれですが、心肺蘇生が必要になった例や集中治療室に運ばれた例も報告されています^[11]。

準備・照射中・照射後に技師が関わること

ガイドラインが挙げる項目のうち、治療技師が直接関わるものを流れに沿って並べました。ICD機能を止めるか、非同期ペーシングにするか、体外ペーシングを用意するかなどは、すべて循環器科医と事前に決めた通りに行うことになっています^[11]。

ICD機能を照射中に止める場合は、体外式の除細動器（AEDを含む）を準備します。照射直前に設定を変えたなら、照射直後に必要な設定へ戻します^[11]。高リスクで適切ながん治療の妨げになるときは、本体の植え込み位置を変えることも検討されますが、位置の変更には4〜15%で処置を要する合併症があるとされ、本体線量5 Gy未満なら位置変更を勧めないという指針があることも紹介されています^[11]。

植え込み型心臓モニタやリードレスペースメーカも、このガイドラインで取り上げられています。リードレスペースメーカは通常のペースメーカと同じように対応し、植え込み型心臓モニタも循環器科医と行うべきことを検討するよう求めています^[11]。日本循環器学会と日本不整脈心電学会の2021年のガイドラインも、リードレスペースメーカについて、MRIや放射線治療の前後に感知やペーシングの閾値などを確かめるよう勧めています^[13]。放射線治療とデバイスの関係は、米国のAAPM TG-203でも故障のしかたと管理の手順が整理されています^[7]。

心電同期CTの最中に不整脈が出たら

心電同期CTは、R波からの時間で「いま心臓がどの位相にいるか」を推定して撮影します。この推定は、心拍が規則正しく続くことが前提です。期外収縮が1拍混ざると、その拍だけRR間隔が短くなり、次の拍は休止で長くなります。すると狙った位相がずれ、心筋の壁が二重に写ったり段差ができたりします。

全位相を集める撮り方（後ろ向きゲート）なら、乱れた拍を除いたり、R波の位置を付け直したりする心電図の編集で救えることがあります。狙った位相だけ撮る撮り方（前向きトリガ）は線量が低い代わりに、撮っていない位相は後から作れません。治療計画CTでも、撮影の直前にモニターの波形を見て、期外収縮の多さや心拍の揺れを確かめておくことが画質を守ります。デバイスを持つ患者さんの計画CTそのものは、施設の診断用CTと同じ対応で行うとガイドラインに書かれています^[11]。

12誘導心電図の付け方｜読みたい人だけ開いてください

治療室で使うモニター心電図は1〜3本の誘導だけのことが多く、12誘導を治療技師が付ける機会はあまりありません。それでも、急変時に検査担当を待つ間や、他部署の手伝いで知っておくと役に立ちます。手順は日本不整脈心電学会の臨床検査技師部会がまとめた手技書に沿っています^[14]。

確認問題｜タップして答えを見る

もっと学ぶなら：心電図検定

心電図を体系的に学ぶ目標として、日本不整脈心電学会の心電図検定があります^[9]。放射線技師向けの勉強のしかたは心電図検定3級の攻略ガイドに、試験直前の総仕上げは3級プレチェック10問にまとめています。幅の広いQRSの頻拍をVTと上室性の頻拍に見分ける方法（1991年のBrugadaらの基準など）^[10]や、心室性不整脈の治療全体^[2]まで進むと、STARの論文も読みやすくなります。