非メラノーマ皮膚がんの治療は手術が第一選択ですが、近年の国際ガイドラインは、臓器の温存や機能、見た目を重視する症例で放射線治療も選択肢に入れています。その中で、体表にアプリケータを当てて照射する接触小線源治療（cIRT）は、線量が急に落ちる性質で深部を守れる治療です。一方で「手技が簡単なので線量も単純」と見られがちで、原著はその線量の複雑さを臨床のヒントとしてまとめています^[1]。

文献から、線量分布を変える因子を5つの論点に整理

著者らは、処方深度、線源皮膚間距離、アプリケータの形、組織の境界、患者ごとの器具の設計といった因子を近年の文献から拾い、cIRTの線量にどう効くかを整理しました。論文が使う「介入放射線治療（IRT）」は、小線源治療の言い換えです。小線源の論文は、粒子線・小線源の回（9/18）でも扱っています。取り上げた5つの論点を、原著の順に表にしました。

※左2列は原著の本文から。右列は記事側の読み方です。

原著は、外部照射との違いにも触れています。VMATと比べてリスク臓器の線量指標が数値上近くなることはあっても、線量分布は同じではありません。cIRTは表面の線量が高く深さ方向に急に落ちるため深部を守りやすく、VMATはPTVの周りで均一な分布を作れる反面、低線量域が広がりやすいと説明しています。cIRTでは処方線より上の高線量域があるため、CTVの中の実際の線量は処方線量を上回ることが多い、という点も挙げています（原著は「レインボー」分布と表現）。皮膚がんの外部照射でよく使う電子線の計測は、標準計測法12の電子線編で扱っています。

治療ウィンドウは、厚さ・距離・曲率で伸び縮みする

小線源治療の線量は線源から離れると急に落ちます。そのため、厚い病変の奥まで100%を届かせようとすると、皮膚の表面は150%を超えてしまいます。原著によると、体表の小線源治療の処方深度は、各国の実践とコンセンサスガイドラインでおおむね3〜5 mmに抑えられています。

これを広げる方法として原著が挙げるのが、多層の強度変調配置です。線源を皮膚から離すと表面のホットスポットが減り、高線量域が深い側へ移ります。上の層のチャネルの停留時間を下の層より長くした配置では、100%と150%の間が広がり、5 mmより厚い標的も表面の線量を許容範囲に保ったまま扱える可能性があるとしています。それでも足りない厚さの病変には、組織内照射や、組織内照射と表在モールドの併用を検討するとしています。

体表の曲率も、治療ウィンドウを変えます（原著は先行研究にならって「ノーチラス効果」と呼んでいます）。原著は、凸面の標的には凹面のモールドやフラップを当てる形になり、治療ウィンドウが広がると説明しています。反対に、アプリケータの配置が凸になる形では等線量が発散して100%と150%の間が詰まり、表面のホットスポットが出やすくなります。わずかな配置の違い、モールドの形、線源皮膚間距離の差でも線量分布は大きく変わるため、鼻や耳たぶのような曲面には患者専用のモールドを検討するよう勧めています。体表の形を固定具で再現する考え方は、施設ごとのCTV→PTVマージンの決め方（9/15）で扱った誤差の積み上げとも重なります。

ボーラス・エアギャップと、TG-43の計算の盲点

リスク臓器に近い小さな病変では、ボーラスが線量分布を大きく変えます。ボーラスはビルドアップ領域を変え、線源と表面の距離を広げるので、高線量域の形を整えて隣の臓器の線量を下げられる可能性があります。この効果をどこまで計算で見られるかは、TG-43とTG-186のどちらで計算するかで変わります^[2][3]。

※TG-186は、TG-43の枠を超えたモデルベースの線量計算を臨床に入れるための勧告です^[3]。

CTの値から組織の違いを計算に入れる考え方は、外部照射の不均質補正と同じです。基礎はCT値と電子密度の関係にまとめています。モンテカルロ計算の設定が結果をどう変えるかは、Monacoのモンテカルロ計算を検証した論文（9/21）や、粒子線のCT画像をモンテカルロで比べた論文（10/3）が参考になります。

エアギャップは、アプリケータ（またはボーラス）と皮膚の間にできる隙間で、cIRTの大きな幾何学的な不確かさです。わずかな隙間でも後方散乱の条件が変わり、耳や鼻のような凹凸の強い部位で局所の線量が変わります。原著によると、約1 mmまでの隙間はボーラスが後方散乱を戻すことで一部補えますが、補い方は一様ではありません。文献の実験と臨床の解析では、空気の層によって、特にアプリケータと標的の境界で線量が1〜10%下がると報告されています。

そこで原著は、計画の承認では全体の線量指標だけでなく、隙間が「どこにあるか」を見るよう求めています。リスク臓器に近い小さな表在の標的では、1 mmに満たない隙間でも臨床的に意味のある線量の差になりうるためです。最近はモデルベースやモンテカルロの計算環境が整い、TG-186に沿った患者ごとの線量計算を臨床で使いやすくなってきた、とも書いています。

3Dプリントの器具で、形と距離を毎回そろえる

患者専用の3Dプリントのアプリケータは、凹凸のある体表によく沿い、線源皮膚間距離を正確に保てるので、曲率とエアギャップに由来する不確かさを減らせます。原著は、次の3つを利点として挙げています。

• カテーテルの通り道を内蔵できる：あらかじめ設計したチャネルと段状の多層構成で、停留位置と深さ方向の線量配分を細かく調整できます。
• 材料を組み合わせられる：高密度の挿入物や遮へいを器具に組み込み、頭頸部などで近くのリスク臓器を選んで守れます。
• 生体適合性のある材料を使える：積層造形なら、生体適合性のある材料とカテーテルの経路を一体で作れます。

ただし原著の表現は「may further enhance」で、利点はあくまで可能性として書かれています。器具の線量を確かめる手順は、リニアック出力校正・患者QAの実践ガイドで扱う外部照射のQAとは別に、小線源の装置と線源に合わせて組む必要があります。皮膚の治療を含む密封小線源治療の算定の基本は放射線治療の診療報酬の基礎、専門技師の試験範囲としての小線源の線量計算は放射線治療専門技師の合格教材ガイドで整理しています。

技師の目線で、この論文をどう受け取るか

LINA

診療放射線技師のLINAです。皮膚の接触小線源治療は、アプリケータを当てるだけに見えて、線量の面では気を配る点が多い治療です。今回の総説は、その見えにくい複雑さを5つの論点にまとめてくれました。

技師として効いてくるのは、計画の承認と照射の準備の場面です。治療ウィンドウは病変の厚さだけでなく、体表の曲がり方と線源皮膚間距離でも変わります。鼻や耳のような曲面では、モールドの作りと当て方がそのまま線量分布になります。

エアギャップは、約1 mmまでならボーラスで一部補えても、場所によって補い方が違います。TG-43で計算していると空気の層は計算結果に出てこないので、毎回のセットアップで隙間が無いかを確かめる手順の意味が大きくなりますね。TG-43やTG-186がどんな報告書かは、治療技師が最初に読むAAPM TGレポートから入ると読みやすいですよ。

結論では、放射線腫瘍医と医学物理士の密な連携が欠かせないと書かれています。モールドを当てて隙間を確かめるのは照射室にいる技師の仕事でもあるので、計画で想定した形と照射時の形が同じかを、チームで確かめる流れを作っておきたいですね。小線源の線源の管理は放射線取扱主任者の範囲にも入るので、特定RIの防護とIAEA区分もあわせて押さえておくと安心です。

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